Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Компенсация произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________ _______________________________________ От ____________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________ Дата рождения _________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ (вид документа, серия, номер) ________________________________________ ________________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) адрес места жительства: __________________ ________________________________________ Заявление N _____________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Компенсация произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия"

Прошу назначить МСП "Компенсация произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 26.03.2007 N 117-п "Об утверждении положений о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла, жертвам политических репрессий"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислять выплату: ___________________________________

_____________________________________________________________

(наименование банка, N счета)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем 10 дней) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Излишне выплаченные суммы компенсации произведенных расходов за приобретенные протезы (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедические изделия вследствие представления гражданином неполных и (или) недостоверных сведений подлежат взысканию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - __________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Заявитель
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_____________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)