Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Возмещение 50 процентов расходов на оплату малобелковых продуктов питания детей, больных фенилкетонурией, проживающих на территории Оренбургской области"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________ Сведения о заявителе: __________________ ______________________________________ (Ф.И.О) Дата рождения: ________________________ документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ (вид документа) Серия __________ номер ________________ Кем выдан: ___________________________ ______________________________________ Когда выдан: __________________________ Код подразделения: ___________________ Контактная информация: Тел.: _________________________________ Эл. почта ____________________________ Адрес места жительства: _______________ ______________________________________ Заявление N ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Возмещение 50 процентов расходов на оплату малобелковых продуктов питания детей, больных фенилкетонурией, проживающих на территории Оренбургской области"

1. Прошу назначить МСП "Возмещение 50 процентов расходов на оплату малобелковых продуктов питания детей, больных фенилкетонурией, проживающих на территории Оренбургской области" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 08.10.2012 N 869-п "О мерах социальной поддержки семей с детьми, больными фенилкетонурией" и возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка:

____________________________________ ________________________

(Ф.И.О. ребенка) (дата рождения ребенка)

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных малобелковых продуктах:

N п/п	Дата оплаты	Наименование приобретенных продуктов	Стоимость за единицу, рублей	Кол-во единиц	Общая стоимость, рублей
Итого:

Приложение: платежные документы на ____ л.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение __________________________________________

- кредитное учреждение _______________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение возмещения расходов на оплату малобелковых продуктов (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы возмещения (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

______________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"___" ___________ 20___ год
Заявитель
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

__________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)