Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в ________

_____________________________

От ___________________________

_____________________________

Дата рождения ________________

Паспорт гражданина России: ____

_____________________________

Выдан: ______________________

_____________________________

Проживающего(ей) по адресу: __

_____________________________

Телефон _____________________

Заявление N __________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу выплатить МСП "Пособие на погребение" в соответствии с НПД "Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "Статья 14. Возмещение вреда и меры социальной поддержки граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие заболевания, и инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" на основании категории "Супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего"

___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего гражданина, его льготная категория)

проживавшего на день смерти по адресу: ______________________

__________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Компенсацию прошу перечислять ______________________________.

(указывается наименование банка, реквизиты счета либо почтовое отделение)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

_____________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется):

гражданство - Российская Федерация/ ________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

"___" __________________ 20___ год

Заявитель:
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял:
"___" _______ 20___ год
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)