Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 16 мая 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 мая 2018 г. N 276

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2018 г.)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

Выдан ______________________________________________________

(когда и кем)

проживающий по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетних детей:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

приходящихся мне ________________, зарегистрированных по адресу:

_____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование оператора)

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних детей и подтверждаю, что давая такое согласие я действую осознанно и в интересах членов моей семьи.

Согласие дается мною с целью _________________________________

_____________________________________________________________

и распространяется на персональные данные заявителя, членов его семьи и персональные данные из следующих документов:

_____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором в министерство социального развития Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес

_____________________________________________________________

(наименование оператора)

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю

_____________________________________________________________.

(наименование оператора)

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________

"___" ___________ 20___ г.