Приложение N 1. Заявление о выдаче справки для получения права на социальную поддержку многодетных семей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 мая 2018 г. N 276

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2018 г.)

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

(районе, городе)

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________________

паспорт: __________ N ___________________

выдан: ________________________________

телефон: _______________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________

_______________________________________

Заявление

Прошу выдать справку для получения права на социальную поддержку многодетных семей.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

	"___" ________ 201___ г.
__________________ (подпись заявителя)

Заявление принял: _________________________________________,

(ФИО специалиста)

N регистрации _______________________

	"___" ________ 201___ г.
________________ (подпись)