Приложение

Приложение
к приложению к решению Совета
от 27.02.2018 N 486

Приложение к Порядку

Начальнику управления по социальной

политике администрации города

Оренбурга

_________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

(Ф.И.О. награжденного (ой))

_________________________________

(дата рождения)

зарегистрированного(ой) по адресу:

г. Оренбург, ______________________

__________________________________

(дата регистрации)

тел. _____________________________,

паспорт ___________________________

выдан ____________________________

дата выдачи________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство, Муниципальным знаком "Медаль "Материнство".

Выплату компенсации перечислять на лицевой счет N _______________,

открытый в ____________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

В случае утраты права на получение компенсации, изменения места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.

Я даю свое согласие Оператору __________________________________

______________________________________________________________

(наименование организации, адрес места нахождения)

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, сведения, содержащиеся в удостоверении о награждении,

______________________________________________________________,

в целях организации выплаты компенсации как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство, Муниципальным знаком "Медаль "Материнство";

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты компенсации, а именно:

______________________________________________________________.

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты компенсации.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме, путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"____" ____________ 20____ г.

_________________________ подпись