Приложение N 1. Заявление на организацию обучения обучающегося по основным общеобразовательным программам на дому или в медицинской организации, находящейся на территории Оренбургской области

Приложение N 1
к порядку регламентации и оформления
отношений государственной и муниципальной
образовательной организации и родителей
(законных представителей) обучающихся, нуждающихся
в длительном лечении, а также детей-инвалидов
в части организации обучения по основным
общеобразовательным программам на дому или
в медицинских организациях, находящихся
на территории Оренбургской области

Руководителю ______________________ ___________________________________ (наименование образовательной организации) ___________________________________ (фамилия и инициалы руководителя образовательной организации) ___________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) обучающегося) проживающего по адресу: ___________________________________, номер контактного телефона: ___________________________________

Заявление
на организацию обучения обучающегося по основным общеобразовательным программам на дому или в медицинской организации, находящейся на территории Оренбургской области

Прошу организовать для ________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения обучающегося полностью)

обучение на дому (в медицинской организации) в форме очного, очно-заочного, дистанционного обучения (нужное подчеркнуть) в период с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

Основание: заключение медицинской организации, выданное "___" ___________ 20___ г.

К заявлению прилагаю копию заключения медицинской организации.

"___" ___________ 20___ г.

________________ (подпись)

___________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) обучающегося)