Приложение N 1. Заявление о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Приложение N 1
к Административному регламенту,
утвержденному приказом МПР
Оренбургской области
от 12.03.2018 г. N 204

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

_________________________

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ___________ N _________

Заявление
о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Заявитель ___________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории, полное и (если имеется) сокращенное,

____________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес __________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________

Телефон/факс/E-mail __________________________________________

ОГРН / ОГРНИП ______________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН ________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов в периоды НМУ проводимых на источниках, расположенных по адресу:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

____________________________________________________________

Приложение:

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3. __________________________________________________________;

4. __________________________________________________________;

5. Опись представленных документов на ____ л. в ___ экз. (для почтовых отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю

Руководитель
(Должность)	(наименование организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П. __________________ (дата)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)