Приложение N 2. Заявление о переоформлении разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к административному регламенту,
утвержденному приказом МПР
Оренбургской области
от 12.03.2018 г. N 206

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ___________ N _________

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных

отношений Оренбургской области

____________________________

Заявление о переоформлении разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Заявитель _____________________________________________________

(Наименование предприятия, полное и (если имеется)

______________________________________________________________

сокращенное, в том числе фирменное наименование,

______________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес ____________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________

Телефон/факс/E-mail ____________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

ИНН _________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице/об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц/в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (реквизиты выписки из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Прошу переоформить разрешение на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух выданное

______________________________________________________________

наименование юридического лица или индивидуального

______________________________________________________________

предпринимателя, номер и дата документа

______________________________________________________________

в связи _______________________________________________________

(причина переоформления разрешения на выброс вредных

______________________________________________________________

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух)

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Приложение:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель
	Должность		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)
М.П.
			(дата)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ____________________)_________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)