Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом МПР
Оренбургской области
от 12.03.2018 г. N 206

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ___________ N _________

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных

отношений Оренбургской области

____________________________

Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Заявитель ____________________________________________________

Наименование предприятия, полное и (если имеется)

______________________________________________________________

сокращенное, в т.ч. фирменное наименование,

______________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя

Юридический адрес ____________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________

Телефон/факс/E-mail ___________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

ИНН _________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Приложение:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в соответствии с нормативами ПДВ, установленными Приказом Управления Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (Росприроднадзора) по Оренбургской области от ______________ г. N _________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):

______________________________________________________________

перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается

______________________________________________________________

разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Руководитель
	Должность		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)
М.П.
			(дата)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)