Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министру социального развития
Оренбургской области
Т.С. Самохиной
Фамилия Имя Отчество
___________________________
Домашний адрес, телефон:
___________________________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.
К заявлению прилагаю документы:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
________________________________________________________
Пенсионирующее ведомство |
Пенсионный фонд РФ |
В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:
|
|
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА). |
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:
СНИЛС 000-000-000-00;
номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;
e-mail _____________________________________ (если имеется);
гражданство - Российская Федерация/________________________
(наименование иностранного государства)
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:
серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __
кем выдан - _____________________________________________
дата выдачи - 00.00.0000
код подразделения - _____________________________________
дата рождения - 00.00.0000
место рождения - ________________________________________
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:
дата выдачи - 00.00.0000
дата окончания срока действия - 00.00.0000
Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
(отметьте только один вариант)
____ ДА ____ НЕТ
Подпись заявителя ____________________/__________________/
подпись
"___" _______________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.