Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Фамилия Имя Отчество

___________________________

Домашний адрес, телефон:

___________________________

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

________________________________________________________

Пенсионирующее ведомство

Пенсионный фонд РФ

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _____________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - _____________________________________

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

Подпись заявителя ____________________/__________________/

подпись

"___" _______________ 20___ г.