Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи со смертью мужа, участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Фамилия Имя Отчество

____________________________

Домашний адрес, телефон:

____________________________

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи со смертью мужа (ФИО), участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

____________________________________________________________

Пенсионирующее ведомство

Пенсионный фонд РФ

В целях регистрации м (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС - 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность. - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - ______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС - 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

Подпись заявителя __________________________/__________________

подпись

"___" ____________ 20___ г.