Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
проживающих на территории
Оренбургской области, на лечение
в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении министерства
здравоохранения Российской Федерации"

Министерство здравоохранения

Оренбургской области

__________________________________

__________________________________

Сведения о заявителе: ____________

__________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность

и гражданство:

__________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________

__________________________________

(кем, когда выдан,

код подразделения)

Контактная информация:

тел.: ____________________________

__________________________________

адрес места жительства

и места пребывания

с указанием почтового индекса ____

__________________________________

В случае обращения

законного представителя

дополнительно указываются:

Ф.И.О. законного представителя,

место жительства и пребывания

(при наличии),

реквизиты документа,

удостоверяющего личность

законного представителя

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу представить государственную услугу: "Направление граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории Оренбургской области, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении министерства здравоохранения Российской Федерации"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ___________________________________________________________

2) ___________________________________________________________

3) ___________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"__" __________________ 20__ год

Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" __________________ 20__ год

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)