Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Оренбурга
от 26.04.2018 N 1262-п

Руководителю ___________________________________________ от _________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________ (место жительства) ___________________________________________ Дата рождения _____________________________ Паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________________ N ___________________ выдан _____________________________________ дата выдачи ________________________________ контактный телефон __________________________

Заявление

Прошу установить (произвести перерасчет) пенсию за выслугу лет.

Мне известно, что обо всех изменениях, влекущих за собой:

- изменение размера пенсии за выслугу лет при изменении страховой пенсии по старости либо страховой пенсии по инвалидности, поступлении на федеральную, государственную или муниципальную службу, перемене места жительства;

- прекращение выплаты пенсии за выслугу лет в случае назначения пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с федеральным и областным законодательством, или установления пожизненного ежемесячного материального обеспечения, дополнительной пенсии за особые заслуги перед Оренбургской областью, выплачиваемой за счет средств областного бюджета, либо установления ежемесячной доплаты к пенсии (пенсиям), выплачиваемой за счет средств организаций, предприятий и учреждений всех форм собственности,

я обязан(а) уведомить в 3-дневный срок управление по социальный политике администрации города Оренбурга с приложением необходимых документов.

Я даю свое согласие Оператору ___________________________________

________________________________________________________________

(наименование организации, адрес места нахождения)

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер страхового свидетельства государственного страхования, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о трудовом стаже и военной службе, о работе, о заработке, о назначенной страховой пенсии, данных, номер расчетного счета, _______________________________________________ - в целях организации (иные сведения, указать) выплаты пенсии за выслугу лет мне как лицу, замещавшему муниципальную должность и должность муниципальной службы органов местного самоуправления города Оренбурга и избирательной комиссии муниципального образования "город Оренбург";

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организацией выплаты пенсии за выслугу лет, а именно:

________________________________________________________________

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты пенсии за выслугу лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"_____" ____________ 20__ г.

______________ подпись

Заявление зарегистрировано:

"_____" _______________ 20__ г.

N ___________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (разборчиво))