Приложение N 1. Форма листа согласования места размещения рекламной конструкции

Приложение N 1
к Порядку взаимодействия
уполномоченных органов при
согласовании мест размещения
рекламных конструкций
на земельных участках
муниципального образования
"Город Орск"

Форма

Лист согласования
места размещения рекламной конструкции

Общие сведения о предполагаемом месте размещения рекламной конструкции по адресу:

Срок размещения рекламной конструкции 5 лет

(наименование уполномоченного органа, согласующей организации)
согласовывает	не согласовывает
(ненужное зачеркнуть)
Размещение рекламной конструкции. Особые условия (причина отказа):

_______________________ (должность)	_________________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
Дата
Исполнитель: ______________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)