Приложение N 1. Заявка на представление в пользование геологической информации о недрах

Приложение N 1
к Порядку и условиям использования
геологической информации
о недрах, обладателем которой
является Оренбургская область

Заявка
на представление в пользование геологической информации о недрах

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, юридический и почтовый адрес, телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, данные документа, удостоверяющего личность, телефон)

2. Цель получения геологической информации:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(пользование недрами, выполнение работ по государственному контракту, научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (с указанием вида и способа предоставления)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

4. Имеется доступ к сведениям, составляющим государственную тайну или к информации ограниченного доступа на основании

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указываются реквизиты разрешительных документов с приложением копий)

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

Дата		Подпись
	Печать (при наличии)