Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на право получения в текущем финансовом году из областного бюджета субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий социальных проектов (программ)

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидии
из областного бюджета
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию мероприятий
социальных проектов (программ)

Заявление
на участие в конкурсе на право получения в текущем финансовом году из областного бюджета субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий социальных проектов (программ)

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий социальных проектов (программ) (далее - порядок),

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(полное наименование организации)

сообщает о согласии участвовать в конкурсе на право получения в текущем финансовом году субсидии в соответствии с порядком.

2. Просим предоставить субсидию на реализацию социально значимого проекта (программы)

_____________________________________________________________

(наименование проекта (программы))

в размере _____________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

3. Сообщаем следующую информацию:

N п/п	Наименование	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименования организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (в соответствии со свидетельством о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Номер телефона
	факс
	адрес электронной почты
	адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть Интернет) (при наличии)
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КИП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более трех)
13.	Количество членов организации (если имеются):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество членов организации, задействованных в реализации проекта (программы), из них на безвозмездной основе
15.	Количество человек, планируемых к участию в мероприятиях проекта (программы)
16.	Сведения о партнерах в реализации социального проекта (программы) (бюджетные организации, органы власти, предприниматели, другие общественные некоммерческие организации, средства массой информации (далее - СМИ), волонтеры)
17.	Материалы о деятельности организации, размещенные в СМИ, сети Интернет за истекший год (с приложением копий на бумажных и (или) электронных носителях публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
18.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых проектов (программ) среди иных некоммерческих организаций (с приложением подтверждающих документов)
19.	Сведения об опыте реализации социальных проектов (программ) (наименование проекта (программы) период реализации, сумма полученной субсидии (гранта), организатор конкурса)
20.	Сведения о регистрации в реестрах: поставщиков социальных услуг Оренбургской области; некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных услуг

*Данные приводятся по состоянию за последний отчетный период.

4. Настоящим заявлением подтверждаем, что:

являемся социально ориентированной некоммерческой общественной организацией в соответствии с учредительными документами;

не являемся государственным или муниципальным учреждением, профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением.

5. Достоверность сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем и подтверждаем право министерства социального развития Оренбургской области запрашивать у организации и в уполномоченных органах государственной власти Оренбургской области информацию, уточняющую представленные сведения.

6. В случае принятия решения о предоставлении субсидии берем на себя обязательства выполнять условия предоставления субсидии в соответствии с порядком, соглашением о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ) и выражаем согласие на проведение министерством социального развития Оренбургской области и органами государственного финансового контроля в соответствии с установленными полномочиями обязательной проверки соблюдения условий, цели и порядка предоставления субсидии.

Опись документов, приложенных к настоящему заявлению в соответствии с порядком, прилагается.

Приложение: на _________ л.

Наименование должности руководителя организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.