Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 25 мая 2018 г. N 297

___________________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который

предоставляется заявление)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________, __________________

(дата рождения, СНИЛС гражданина)

___________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

на территории Российской Федерации)

___________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии)

___________________________________________

представителя, наименование государственного органа,

___________________________________________

органа местного самоуправления, общественного

___________________________________________

объединения, представляющих интересы гражданина

___________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

___________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

___________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес

___________________________________________

нахождении государственного органа, органа местного

___________________________________________

самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании в форме (формах)

__________________________________________________________

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

и (или) социальном сопровождении (нужное подчеркнуть), оказываемые

__________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

- Нуждаюсь в социальных услугах:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются желаемые услуги и периодичность их предоставления)

- Нуждаюсь в социальном сопровождении:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются виды сопровождения)

В предоставлении социальных услуг, социального сопровождения (нужное подчеркнуть) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля. 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

_______________________.

(согласен/не согласен)

	(		)		"		"		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)			дата заполнения заявления