Приложение

Приложение
к приказу
министерства образования
Оренбургской области
от 31.05.2018 г. N 01-21/1071

Приложение
к регламенту N 4

Заключение

Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Оренбургской области

Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Краснознаменная, д. 5

Тел.: 8 (3532) 75-43-88

Дано _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

в том, что он(а) был(а) обследован(а) Центральной ПМПК

"___"______________20__г.

Заключение: __________________________________________________________

Рекомендации:

1. Обучение по ________________________________________________________

2. Форма получения образования: очная / очно-заочная / заочная.

3. Обеспечение архитектурной доступности: требуется / не требуется.

4. Специальные технические средства обучения коллективного/индивидуального пользования: требуются / не требуются.

5. Предоставление услуг ассистента (помощника)/тьютора: требуется / не требуется.

6. Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы (в соответствии с требованиями образовательной программы): требуются / не требуются.

7. Организация психолого-педагогического сопровождения (ПМП консилиум), проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий:

		с учителем-логопедом;
		с педагогом-психологом;
		с учителем-дефектологом.

8. Другие специальные условия ____________________________________

________________________________________________________________

9. Срок повторного прохождения ПМПК _____________________________

10. Рекомендации родителям ______________________________________

________________________________________________________________

Родители (законные представители) согласны: ______________________

Руководитель ПМПК ___________________________________________

Учитель-дефектолог____________________________________________

Учитель-логопед_______________________________________________

Педагог-психолог_______________________________________________

Социальный педагог ____________________________________________

Врач-психиатр __________________________________________________

Приложение
к регламенту N 8

Директору ГБУ "Центральная

психолого-медико-педагогическая комиссия

Оренбургской области"

Адмаевой Анастасии Алексеевне

(Ф.И.О. директора)

____________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

____________________________________________

(адрес регистрации родителя/законного представителя)

____________________________________________

(адрес фактического проживания родителя/законного представителя)

____________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи)

____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________

(контактный телефон)

Согласие

Прошу обследовать моего ребенка _______________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"___"___________ года рождения, в связи с определением образовательной программы.

С использованием и обработкой предоставляемых сведений, а также данных, полученных в результате обследования специалистами комиссии, согласен(а): "___"___________ 20__ г.

_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение
к регламенту N 9

Директору ГБУ "Центральная

психолого-медико-педагогическая комиссия

Оренбургской области"

Адмаевой Анастасии Алексеевне

(Ф.И.О. директора)

____________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

____________________________________________

(адрес регистрации родителя/законного представителя)

____________________________________________

(адрес фактического проживания родителя/законного представителя)

____________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи)

____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу провести обследование, в связи с определением образовательной программы.

С использованием и обработкой предоставляемых сведений, а также данных, полученных в результате обследования специалистами комиссии, согласен(а).

"__"__________ 20__ г.

_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение
к регламенту N 10

Согласие субъекта на обработку персональных данных

я, (ФИО полностью) ________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу_____________________________________________________

__________________________, паспорт выдан (кем и когда)_______________________________

____________________________________________________________________ ______________

Настоящим даю согласие на обработку специалистами Государственного бюджетного учреждения "Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Оренбургской области" (далее - ЦПМПК), моих и моего ребенка персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

паспортные данные;

адрес регистрации и фактического проживания, контактная информация (телефон, e-mail и т.п.);

данные об образовании;

данные о месте работы;

данные о составе семьи, а также данные об усыновлении, патронаже, попечении;

документы и сведения о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинские заключения и выписки, обменные карты, амбулаторные карты, обратные талоны, данные о противопоказаниях и т.п.);

данные психолого-педагогической характеристики;

сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятии, оценки по предметам);

документы и сведения о физическом и психическом развитии (анамнестические данные, протоколы и заключения обследований, бланки и результаты анкетирования, опросов и т.п.).

Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в следующих целях:

ведение внутренней статистики и отчетной документации ЦПМПК.

Настоящее Согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ЦПМПК, уполномоченными на сбор, хранение и обработку персональных данных, следующих действий в отношении моих и моего ребенка персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, уничтожение, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных, как автоматизированным способом, так и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в ЦПМПК. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению, согласно п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Подпись:_____________ Дата:________________

_____________________

(расшифровка подписи)