Приложение. Протокол N_________ обследования ребёнка

Приложение
к регламенту N 3

Государственное бюджетное учреждение "Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Оренбургской области"

Протокол N_________ обследования ребёнка

I. Формальные сведения:

1. Ф.И.О.___________________________________________________________________ ______

2. Год и месяц рождения ребенка____________________________________

3. Домашний адрес_____________________________________________________________

4. Родной язык_______________________________

5. Учится (класс, школа)_________________________________________________________

6. Кем направлен на комиссию___________________________________________

7. Представлены документы:

заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии; копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии);

заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии); подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);

письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

II. Анамнестические сведения

1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие.________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________

2. Течение беременности и родов матери. Раннее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка._________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________

III. Данные психолого-медико-педагогического обследования

Данные медицинского обследования: физическое состояние: неврологический статус, состояние чувств, психическое состояние_______________________________________________

Легко ли вступает в контакт___________________________________________________

Запас общих представление (сведения ребенка о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире)____________________

____________________________________________________________________ ___________

Особенности восприятия картин, текстов____________________________________________

Особенности восприятия времени__________________________________________________

Восприятие пространства (различие правой и левой стороны, умение сложить фигуры, картины, разрезанные на часта и т.д.)______________________________________________________

Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам, отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения)

Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемостъ)_________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения)_______________

____________________________________________________________________ __________

Особенности мышления (умение выделять главное, существенное в сюжетной картине, тексте, определения понятий при сравнении, классификации предметов)_______________________

____________________________________________________________________ ___________

Особенности процесса анализа, синтеза, отвлечения обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей_____________________________

____________________________________________________________________ ___________

Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, улавливает эмоциональный смысл картин, текстов, беседы, работоспособность, усидчивость в работе___________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ___________

Нарушение произношения________________________________________________________

Строение органов артикуляции____________________________________________________

Словарный запас________________________________________________________________

Грамматический строй____________________________________________________________

Школьные знания и навыки:

а) чтение___________________________________________________________________ ____

б) письмо___________________________________________________________________ ___

звукобуквенный анализ__________________________________________________________

Списывание__________________________________________________________ __________

под диктовку_________________________________________________________________ __

Логопедическое заключение______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Математика: понятие о числе_____________________________________________________

счетные операции_______________________________________________________________

решение задач_________________________________________________________________

Заключение (с указанием развернутого диагноза, осложняющих синдромов, при расстройствах анализаторов указывается состояние познавательной деятельности ребенка)___________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации (тип учреждения: возможные особенности в работе с ребенком)_________

____________________________________________________________________ __________

Разъяснения по программам даны:

С решением комиссии согласен(на):

"__"_______________ 20__ г.

Руководитель

________/___________________ (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Врач-психиатр

________/___________________ (Ф.И.О.)

Учитель-дефектолог

________/___________________ (Ф.И.О.)

Учитель-логопед

________/___________________ (Ф.И.О.)

Педагог-психолог

________/___________________ (Ф.И.О.)

Учитель-логопед

________/___________________ (Ф.И.О.)

Социальный педагог

________/___________________ (Ф.И.О.)