Приложение

Приложение
к приказу министерства экономического
развития, промышленной политики и
торговли Оренбургской области
от 06.06.2018 г. N 69

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Министерство экономического развития,

промышленной политики и торговли

Оренбургской области

Заявление

Прошу переоформить лицензию ____________, рег. N ____ от ____________ на дополнительный вид работ

Информация о заявителе

___________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование

___________________________________________________________

(если имеется, сокращенное наименование),

___________________________________________________________

организационно-правовая форма, юридический адрес)

___________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса), адрес эл. почты ______________________

___________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________

(для юридического лица - регистрационный номер записи

___________________________________________________________

о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)

___________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - номер записи

___________________________________________________________

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________

дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН ______________________________________________________

(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)

Общая информация:

Адреса мест осуществления дополнительных видов работ, на которых заявитель намерен осуществлять деятельность:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

... ________________________________________________________

Дополнительные виды работ, которые предполагает осуществлять заявитель:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

___________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20__ г.		М.П. (при наличии печати)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант):

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате:

00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:

_____________________ (личная подпись)

_____________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г.

(наименование должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)