Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу министерства экономического
развития, промышленной политики и
торговли Оренбургской области
от 06.06.2018 г. N 69
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензии на осуществление
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов
Министерство экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области
Заявление
Прошу переоформить лицензию ____________, рег. N ____ от ____________ на дополнительный вид работ
Информация о заявителе
___________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________
(если имеется, сокращенное наименование),
___________________________________________________________
организационно-правовая форма, юридический адрес)
___________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)
Номер телефона (факса), адрес эл. почты ______________________
___________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________
(для юридического лица - регистрационный номер записи
___________________________________________________________
о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)
___________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя - номер записи
___________________________________________________________
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________
дата выдачи, кем поставлен на учет)
ИНН ______________________________________________________
(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)
Общая информация:
Адреса мест осуществления дополнительных видов работ, на которых заявитель намерен осуществлять деятельность:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
... ________________________________________________________
Дополнительные виды работ, которые предполагает осуществлять заявитель:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
___________________________________________________________
Документы согласно описи прилагаются.
|
|
|
|
|
(должность руководителя юр. лица, ИП, лица по доверенности) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
"___" ____________ 20__ г. |
|
М.П. (при наличии печати) |
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (отметьте только один вариант):
|
|
электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
документа на бумажном носителе в МФЦ; |
В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):
|
|
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА); |
|
|
|
|
|
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА). |
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:
СНИЛС 000-000-000-00;
номер мобильного телефона в федеральном формате:
00000000000;
e-mail ___________________________________________ (если имеется);
гражданство - Российская Федерация/_____________________________
(наименование иностранного государства)
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:
серия, номер - 0000000000
кем выдан - ___________________________________________________
дата выдачи - 00.00.0000
код подразделения - 000000
дата рождения - 00.00.0000
место рождения - _____________________________________________
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:
дата выдачи - 00.00.0000
дата окончания срока действия - 00.00.0000
Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00
(отметьте только один вариант)
|
|
ДА |
|
НЕТ |
ЗАЯВИТЕЛЬ: |
_____________________ (личная подпись) |
_____________________ (фамилия и инициалы) |
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" ____________ 20__ г.
|
|
|
|
|
(наименование должностного лица, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 6 июня 2018 г. N 69... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.