Приложение N 4. Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Приложение N 4
к административному регламенту

N _________

Выписка
из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

					00.00.0000
(место выдачи)					(дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения 00.00.0000 г.,

документ, удостоверяющий личность ________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________ выдан ___________________________________________

(серия, номер)

________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

проживающему по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания)

принадлежит на праве ___________________________________________

(вид права, на котором гражданину принадлежит земельный участок)

земельный участок, предоставленный для ведения личного подсобного хозяйства,

общей площадью ____________________, расположенный по адресу

________________________________________________________________,

назначение земельного участка ____________________________________

________________________________________________________________,

(указывается категория земель - земли поселений (для приусадебного участка) или земли сельскохозяйственного назначения (для полевого участка))

о чем в похозяйственной книге ____________________________________

________________________________________________________________

(реквизиты похозяйственной книги: номер, дата начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего ведение похозяйственной книги)

дата 00.00.0000 г. сделана запись на основании ______________________

________________________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений в похозяйственной книге))

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)