Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Бузулука
от 29.06.2018 N 1093-п

Форма заявления
об установлении муниципального
маршрута регулярных перевозок

___________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
об установлении муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Место нахождения (для юридического лица)	Место жительства (для индивидуального предпринимателя)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6	7	8

Прошу рассмотреть возможность установления муниципального маршрута регулярных перевозок:

	-		рег. N
(начальный остановочный пункт)		(конечный остановочный пункт)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении ____ км;

в обратном направлении ____ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование
1	2

4. Наименования улиц, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

N п/п	Наименование улиц в прямом направлении	Наименование улиц в обратном направлении
1	2	3

5. Порядок посадки и высадки пассажиров (нужное подчеркнуть): только в установленных остановочных пунктах/в любом не запрещенном правилами дорожного движения месте по маршруту регулярных перевозок.

6. Планируемый вид регулярных перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок (нужное подчеркнуть): регулируемый тариф/нерегулируемый тариф.

7. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

N п/п	Дни отправления	Интервалы движения транспортных средств
1	2	3

8. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

	/		/		/ (М.П.)
(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)