Приложение N 1. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма
типового заявления на оказание услуги

______________________________________

(наименование органа предоставляющего

муниципальную услугу)

______________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество, место

жительства заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя

(для гражданина)

______________________________________

(наименование и место нахождения заявителя

(для юридического лица), а также ОГРН и ИНН,

за исключением иностранных юридических лиц)

______________________________________

(почтовый адрес, номер телефона (в федеральном

формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать муниципальную услугу _________________________

___________________________________________________________

(наименование подуслуги, согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) _________________________________________________________

б) _________________________________________________________

в) _________________________________________________________

г) _________________________________________________________

д) _________________________________________________________

е) _________________________________________________________

ж) _________________________________________________________

з) _________________________________________________________

..... ________________________________________________________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления УГиКС результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

___________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС 000-000-000-00 (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

Дата

Подпись

ФИО