Приложение N 6. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 14 июня 2018 г. N 6

Входящий номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от __________________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
о прекращении
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N ____________ лицензии от "___" _________ 20___ г., предоставленной

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ Адрес места нахождения: ________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица)
9.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	"___" ____________________ 20___ г.
11.	Контактный номер телефон, номер факса (при наличии)
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу направить или выдать (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документа

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

______________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

______________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.	___________________________________ (подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)
	М.П.