Приложение N 11. Выписка о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

Приложение N 11
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 14 июня 2018 г. N 6

Выписка о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

Наименование лицензирующего органа ____________________________

- Юридическое лицо ____________________________________________

______________________________________________________________;

- ОГРН _______________________________________________________

- ИНН ________________________________________________________

- Адрес места нахождения юридического лица ____________________

______________________________________________________________

- Адрес (адреса) мест (места) осуществления лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

- Номер и дата регистрации лицензии _____________________________

- Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении (переоформлении)

______________________________________________________________

- Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате ___________

______________________________________________________________;

- Сведения о переоформлении лицензии ___________________________

______________________________________________________________;

- Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)

______________________________________________________________;

- Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок:

Проверка соответствия соискателя лицензии|лицензиата лицензионным требованиям

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ____________ сроки проведения с ____________ по ____________

Дата составления акта ________________________________________

- Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов - _______________________________________;

(должность лица, подготовившего выписку)		(подпись)		(инициалы, фамилия)