Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 14 июня 2018 г. N 6

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

______________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица)

______________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ______________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

Выдан _______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________ N _____________________________;

Сумма (в руб.) ________________________________________________

В связи с:

<*> утратой бланка лицензии;

<*> порчей бланка лицензии.

<*>) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель организации-заявителя или его законный представитель
(Инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)