Раздел I

I. В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

*изменением наименования юридического лица;

*изменением адреса места нахождения юридического лица;

*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

*изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

*изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*) Нужное отметить и подчеркнуть

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ Адрес места нахождения: _____________________	Выдан: _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ Адрес места нахождения: _____________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________ Адрес места нахождения: _____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан: _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________	Выдан: _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________
11.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса (адресов) места осуществления деятельности Сведения о документах, подтверждающих регистрацию права зданий, строений, сооружений и (или) помещений.	Реквизиты документа: ________________ Орган, выдавший документ: ____________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется): ____________________________________ Дата государственной регистрации права: ____________________________________ При наличии зарегистрированного договора: Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ____________________________________ Дата заключения _____________________ N договора __________________________ Регистрационный номер _______________
13.	Виды деятельности, перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения, с указанием адреса (адресов) места осуществления деятельности