Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Орска
от 19.07.2018 N 3259-п

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

Начальнику УСП

администрации г. Орска

__________________________

от ________________________

__________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_________________________,

тел. ______________________

Заявление

Прошу выплачивать мне ежегодную материальную помощь как "Почетному гражданину города Орска" и перечислять в Сбербанк 8290/________ на лицевой счет по вкладу N __________________________________.

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в УСП администрации г. Орска о всех изменениях (места жительства, N счета)

С условиями оплаты ознакомлен и согласен __________________

Дата ознакомления _________________.

Заявление зарегистрировано "___"_________________20 ___ г. N _______

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста УСП администрации г. Орска)