Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления об осуществлении единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту

В филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

_____________________________

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления об осуществлении единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

_____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________

1. Статус ___________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата __________________________________

4. Когда выдан сертификат ____________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление об осуществлении единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала от __________________ N _____________

______________________ (дата)	______________________ (подпись заявителя)
____________________________________________ (подпись специалиста)

1. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		почтовым отправлением;
		по телефону.

2. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ _____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ _ _ _ _ _ _

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

3. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

______________________ (дата)

______________________ (подпись заявителя)

Документы принял:

"___" _________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

______________________ (фамилия специалиста)

__________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)