Приложение N 1. Заявление на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту

В филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

_____________________________

Заявление
на получение единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала

_____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата __________________________________

5. Дата выдачи сертификата ____________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность _________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_____________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ___________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_____________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу произвести единовременную денежную выплату за счет средств регионального материнского капитала в размере _________________ рублей __________ копеек.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

_____________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_____________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),

_____________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_____________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_____________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

_____________________________________________________________

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

_____________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

_____________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

6. _________________________________________________________

7. _________________________________________________________

8. _________________________________________________________

9. _________________________________________________________

10. ________________________________________________________

11. ________________________________________________________

12. ________________________________________________________

Выплату произвести путем зачисления на лицевой счет

N |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

банка _______________________________ N ____________________

Реквизиты банка:

ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| КПП |_|_|_|_|_|_|_|_|_| БИК |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

р/с |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

к/с N |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

______________________ (дата)

______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_____________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)

_________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление
(извещение)

Заявление для получения единовременной выплаты за счет средств регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина): __________________________ зарегистрированы _______________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)