Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки

населения" ____________________

_______________________________

(наименование филиала

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество))

____________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата __________________________________

4. Когда выдан сертификат ____________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_____________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от ________________ N _________________________

___________________ (дата)	___________________ (подпись заявителя)
______________________________________ (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы

_____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)

_________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы __________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)