Приложение N 3. Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

Форма

Руководителю органа местного самоуправления

__________________________________________

от ________________________________________

__________________________________________

адрес проживания (место нахождения):

__________________________________________

__________________________________________

паспорт: серия ________ N __________________

когда и кем выдан _________________________

__________________________________________

реквизиты юридического лица

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: ___________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования __________________, на основании следующих сведений и документов:

1. Сведения о заявителе

1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица

ИНН

ОГРН

1.2. Юридический адрес / Место жительства

1.3. Фактический адрес

1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность

1.5. Телефон

1.6. E-mail

1.7. Банковские реквизиты

Наименование банка

ИНН

БИК

КПП

Расчетный счет

Корреспондентский счет

2. Сведения о рекламной конструкции

2.1. Вид и тип рекламной конструкции

2.2. Адрес установки рекламной конструкции

2.3. Характеристики рекламной конструкции

Размер

Количество информационных полей/ сторон

Освещение

внешнее

внутреннее

без освещения

иное

2.4. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

2.5. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция

Вид документа

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

2.6. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Орск"

Дата оплаты

Номер платежного поручения

Результат предоставления услуги выдать:

в органе местного самоуправления _______________________________

в Многофункциональном центре (МФЦ) ___________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после подписания заявления. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

__________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____" ______________ 20___ г.

под N _______________________________________

Специалист органа местного самоуправления

_______________________________ __________ ___________________

(расшифровка подписи)

Документы приняты в МФЦ:

"____" ______________ 20___ г. Регистрационный N ________________

Специалист МФЦ _____________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

- лично;

- в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через Единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ____________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)