Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30.08.2018 N 450

Приложение N 8
к перечню сведений и
документов, необходимых для
признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании, пересмотра
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

__________________________________________________

(наименование органа, в который предоставляется заявление)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

__________________________________________________

(дата рождения гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания) на территории РФ)

__________________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ________________________________________________

(Ф.И.О (при наличии) представителя, наименование

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания

__________________________________________________________

по истечении срока действия ИППСУ или при изменении потребности (нужное подчеркнуть).

Услуги предоставляются поставщиком социальных услуг

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах _____________________________

__________________________________________________________.

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

и (или) социальном сопровождении ___________________________

__________________________________________________________

(указываются виды сопровождения)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются обстоятельства, ухудшающие условия жизни)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ________________ _____ г. (дата)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

_________________________.

(согласен, не согласен)