Приложение

Приложение
к приказу министерства
строительства, жилищно-коммунального
и дорожного хозяйства
Оренбургской области
от 17.09.2018 года N 136-пр

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель),
осуществляющие деятельность по
управлению и (или) оказывающие
услуги (работы) по содержанию и
ремонту общего имущества
собственников помещений
в многоквартирном доме)

_________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"___" ___________________________ 20___ года

Акт
технического состояния многоквартирного дома

"__" ________ 20___ г.

Адрес: _______________________________________________________

_____________________________________________________________

(полный адрес многоквартирного дома)

По состоянию:

весенний осмотр на "__" ________ 20___ года

осенний осмотр на "__" ________ 20___ года

Комиссия в составе:

Представителей органа местного самоуправления (по согласованию):

(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)

Представителей управляющей организации (УК, ТСЖ, ЖСК, др.):

(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)

Представителей организации - исполнителя коммунальных услуг (по согласованию):

(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)

Представителей Совета многоквартирного дома (собственников дома):

(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)
(должность)		(фамилия, инициалы)

произвела осмотр общего имущества многоквартирного дома и установила:

1. Технические характеристики многоквартирного дома

Год ввода дома в эксплуатацию: _______________________________

Срок службы здания: _________________________________________

Материал стен: ______________________________________________

Вид и тип фундамента: ________________________________________

Вид и тип кровли: ____________________________________________

Число этажей: _______________________________________________

Количество подъездов: _______________________________________

Количество квартир: __________________________________________

Количество лифтов: ________________________________________ шт.

Общая площадь дома: __________________________________ кв. м.

Общая площадь жилых помещений: ______________________ кв. м.

Наличие подвала (технического подвала/технического подполья):

_____________________________________________________________

Наличие технического этажа (между этажами): ____________________

Наличие мансарды: ___________________________________________

Наличие чердака (технического чердака): ________________________

Наличие цокольного этажа: ____________________________________

Общий физический износ многоквартирного дома: ______________ %

Количество нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества:

_____________________________________________________________

Общая площадь нежилых помещений, не входящих в состав общего имущества:

_______________________________________________________ кв. м.

Принадлежность к памятнику архитектуры: ________________________

Типовая серия дома: __________________________________________

Класс энергетической эффективности дома: ______________________

Наименование, ИНН (ОГРН) лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего деятельность по управлению и (или) оказывающего услуги (работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Способ управления, выбранный и реализуемый собственниками помещений

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Результаты осмотра

N п/п	Элементы	Единица измерения	Количество	Описание элементов (материал, конструкция или система, отделка и прочее)	Весенний осмотр			Осенний осмотр
					Техническое состояние элементов (выявленные дефекты)	Объем ремонтных работ	Включено в план подготовки к отопительному сезону	Выполнение плана подготовки к отопительному сезону
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выше отметки чердачного перекрытия
	Кровли
	Вид плиты покрытия	X	X
	Парапет	пог. м.
	Вентканалы	пог. м.
	Снегозадержание	пог. м.
	Фановые трубы	шт.
	Выход на кровлю	шт.
	Кровельное перекрытие	кв. м.
	Свесы	пог. м.
	Желоба	пог. м.
	Защитные ограждения	пог. м.
	Конструктивные элементы (мачты и Т.д.)	шт.
	Крыша
	Стропильная система	пог. м.	X
	Мауэрлат	пог. м.
	Выходы на чердак	шт.
	Чердачные продухи	кв. м.
	Слуховые окна	кв. м.
	Устройства защиты вентканалов и дымоходов от осадков	шт.
	Наружный водосток	пог. м.
	Водоотводящие лотки и отводы от здания	пог. м.
	Покрытие крыши	кв. м.
	Снегозадержание	пог. м.
	Фановые трубы	шт.
2	Наружные конструкции и оборудование
	Фундаменты
	Цоколь	кв. м.
	Отмостка	кв. м.
	Приямки	шт.
	Вход в подвал	шт.
	Продухи подвала	шт.
	Фасад	кв. м.
	Архитектурная отделка	кв. м.
	Плиты балконов и лоджий	шт.
	Козырьки балконов и лоджий	шт.
	Ограждение балконов и лоджий	пог. м.
	Входная группа	шт.
	Межпанельные швы	пог. м.
	Пожарные лестницы	пог. м.
	Эркеры	кв. м.
	Таблички (адресные, подъездные, классы энергоэффективности)	шт.
	Наружные стены	кв. м.
	Пандусы	шт.
	Инженерное оборудование (кондиционеры, спутниковые тарелки)	шт.
	Проемы
	Дверные заполнения	шт.
	Оконные заполнения	шт.
	Подвальные окна	шт.
3	Внутренние конструкции и оборудование
	Перекрытия
	Междуэтажные	кв. м.
	Подвальные	кв. м.
	Чердачные	кв. м.
	Внутренние стены	кв. м.
	Балки (ригели) перекрытий и покрытий
	Лестницы	кв. м.
	Тамбурные двери	шт.
	Остекленение в местах общего пользования	шт.
	Мусоропроводы	шт.
	Загрузочные клапаны мусоропроводов	шт.
	Внутренний водосток	пог. м.
	Почтовые ящики	шт.
	Подвальное помещение
	Стены подвала	кв. м.
	Пол	кв. м.
	Перекрытия	кв. м.
	Приямки	шт.
	Гидроизоляция	X
	Вводы и выпуски инженерных систем	шт.
	Дренаж	пог. м.
4	Противорадиационное убежище
	Система управления вентиляцией	компл.
	Электродвигатели	шт.
	Ручной привод	шт.
	Фильтры	компл.
	Двери	шт.
	Воздухозаборник	шт.
	Вентиляция	компл.
	Водоснабжение	компл.
	Канализация	компл.
	Освещение	компл.
	Дополнительное оборудование	компл.
5	Центральное отопление
	Отопительные приборы мест общего пользования	шт.
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Задвижки	шт.
	Прочая запорная арматура	шт.
	Тепловые пункты	шт.
	Теплоизоляция трубопроводов	пог. м.
	Общедомовые приборы учета	шт.
	ИТП	шт.
6	Горячее водоснабжение
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Задвижки	шт.
	Прочая запорная арматура	шт.
	Общедомовые приборы учета	шт.
	Теплоизоляция трубопроводов	пог. м.
	Водоподогреватель	шт.
	Насосное оборудование	шт.
7	Холодное водоснабжение
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Задвижки	шт.
	Прочая запорная арматура	шт.
	Общедомовые приборы учета	шт.
	Теплоизоляция трубопроводов	пог. м.
8	Система водоотведения
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Ливневая канализация	пог. м.
9	Электрооборудование
	Вводное распределительное устройство (ГРЩ/ГЩВУ)	шт.
	Щит распределительный этажный	шт.
	Светильники	шт.
	Выключатели	шт.
	Розетки	шт.
	Общедомовые приборы учета	шт.
	Горизонтальные линии	пог. м.
	Вертикальные линии	пог. м.
	Система пожаротушения и дымоудаления
10	Средства обнаружения пожара	шт.
	Механические извещатели	шт.
	Электрические извещатели	шт.
	Конструкции включения системы	шт.
	Средства информирования о пожаре	шт.
	Пути транспортировки и распределения огнетушащего вещества
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Сопла, оросители, насадки	шт.
	Насосное оборудование	шт.
	Запорная арматура	шт.
	Узлы управления	шт.
	Дозаторы	шт.
	Система дымоудаления
11	Система газоснабжения
	Горизонтальные трубопроводы	пог. м.
	Вертикальные трубопроводы	пог. м.
	Задвижки	шт.
	Прочая запорная арматура	шт.
	Общедомовые приборы учета	шт.
12	Лифтовое оборудование
	Лифтовое оборудование (пассажирский, грузовой, количество остановок)	шт.