Приложение N 1. Форма заявки инвестора и/или инициатора инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
города Орска по предоставлению муниципальной
услуги "Сопровождение инвестиционных проектов
малого и среднего предпринимательства по
принципу "одного окна" на территории
муниципального образования "Город Орск"

Форма

Заявка
инвестора и/или инициатора инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства

N п/п	Информация	Сведения для заполнения
1	2	3
1.	Полное наименование инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства
2.	Фамилия, имя, отчество инициатора инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства
	Контактная информация	адрес (юр./факт.):
		телефон (факс):
		e-mail:
6.	Информация о текущем статусе инициатора инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства	Существующее предприятие, срок деятельности (лет)
		Вновь созданное предприятие для целей реализации проекта
8.	Вид экономической деятельности, предусмотренный инвестиционным проектом малого и среднего предпринимательства
9.	Цель проекта
10.	Источники инвестиций по инвестиционному проекту, млн. руб.	заемные средства
		собственные средства
12.	Срок реализации инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства	Начало реализации проекта, год
		Планируемый год ввода в эксплуатации
		Планируемый год выхода на проектную мощность
15.	Прибыль от реализации проекта, млн. руб.
16.	Показатели экономической эффективности инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства	1. Срок окупаемости инвестиционного проекта, мес.
		2. Общий объем инвестиций проекта, млн. руб.
18.	Показатели социальной эффективности инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства	1. Количество вновь создаваемых рабочих мест в процессе реализации инвестиционного проекта
		2. Средний размер заработной платы на период окупаемости проекта, руб.
20.	Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта малого и среднего предпринимательства	1. Сумма дополнительных доходов бюджета города в виде налоговых и иных поступлений в год в связи с реализацией проекта, тыс. руб.
21.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту малого и среднего предпринимательства (1)

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке, является достоверной.

"___" _____________ 20___ г. М.П.

_________________ (подпись)

_________________________ (фамилия, имя, отчество)

______________________________

(1) Заполняется по инициативе заявителя