Приложение N 1. Заявление на выдачу выписки из реестра муниципального имущества Оренбургской области

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача выписок из Реестра
муниципального имущества
Оренбургской области"

Заявление
на выдачу выписки из реестра муниципального имущества Оренбургской области

Прошу предоставить выписку из Реестра муниципального имущества Оренбургской области

на ___________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование объекта)

_____________________________________________________________

(полный адрес запрашиваемого объекта с указанием населенного пункта)

_____________________________________________________________

Выписка из Реестра муниципального имущества Оренбургской области необходима для предоставления

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(цель получения)

"___" _____________ 20___ г. (дата)
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _____________ 20___ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина Российской Федерации:

серия, номер -

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).