Приложение 1. Заявление о выдаче социальной выплаты в планируемом году

Приложение 1
к приложению к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 18.10.2018 N 3457-п

Главе города Оренбурга

______________________________

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки) ______________

______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____

______________________________

______________________________,

номер телефона: _______________

Заявление

Прошу выдать мне, ____________________________________________

_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _________ N __________, выданный ________________

_____________________________________________________________

(кем, когда выдан)

"____" ____________________ г.

социальную выплату в 20___ году на ____________________________

_____________________________________________________________

(форма приобретения жилья)*

на территории города Оренбурга.

___________________________ (инициалы, фамилия заявителя)

_______________________ (подпись)

_______________________ (дата)

*Формы приобретения жилья:

- приобретение жилого помещения;

- погашение задолженности при приобретении жилого помещения.

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail __________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)