Приложение N 5. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

Приложение N 5
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30.10.2018 N 561

	В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в ________________________________ от _______________________________ (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _________________________________ Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) Серия _______ номер ______________ Выдан ___________________________, "____"._______________.__________ г.
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	от _______________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя)
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________ Документ удостоверяющий личность: серия __________ N ______________ выдан __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________ _________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
	тел. _____________________________ Заявление N ______________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву" в соответствии с НПД: "Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на основании категории: беременная жена военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, срок беременности которой составляет не менее 180 дней.

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию ________________________________

_____________________________________________________________

(наименование банка)

БИК _______________ ИНН ________________ КПП ________________

Счет N _______________________________________________________

2). через почтовое отделение ___________________________________

_____________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" ______________ 20___ г.

_________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия удостоверения беженца
3	Копия вида на жительство
4	Копия документа, подтверждающего место временного проживания
5	Копия свидетельства о заключении брака
6	Справка из женской консультации или другой медицинской организации о постановке женщины на учет в связи с беременностью
7	Справка из воинской части о прохождении военной службы по призыву
	...

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением по адресу: ____________________________

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС: ______________________________

номер мобильного телефона в федеральном формате ________________;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ____________ номер _____________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Второе слово "номер" следует исключить

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - ___.___._____

код подразделения - _________________________________________

дата рождения - _____________________

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___._____

дата окончания срока действия - ___.___._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС ______________________________

(отметьте только один вариант)

___ ДА

____ НЕТ

Документы принял:

"___" __________________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России ______ Серия _________ N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ______________________________________________________

_____________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу ___________________________________

__