Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30.10.2018 N 561
|
В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в ________________________________ от _______________________________ (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _________________________________ Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) Серия _______ номер ______________ Выдан ___________________________, "____"._______________.__________ г.
|
Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
| |
Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
| |
от _______________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя)
| |
Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
| |
Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________ Документ удостоверяющий личность: серия __________ N ______________ выдан __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________ _________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
| |
тел. _____________________________ Заявление N ______________________
|
Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"
Прошу назначить МСП "Назначение и выплата единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву" в соответствии с НПД: "Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на основании категории: беременная жена военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, срок беременности которой составляет не менее 180 дней.
Выплату производить (нужное указать):
1) через кредитную организацию ________________________________
_____________________________________________________________
(наименование банка)
БИК _______________ ИНН ________________ КПП ________________
Счет N _______________________________________________________
2). через почтовое отделение ___________________________________
_____________________________________________________________
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
"___" ______________ 20___ г.
|
_________________________________ (подпись заявителя, расшифровка) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1 |
Копия документа, удостоверяющего личность |
|
2 |
Копия удостоверения беженца |
|
3 |
Копия вида на жительство |
|
4 |
Копия документа, подтверждающего место временного проживания |
|
5 |
Копия свидетельства о заключении брака |
|
6 |
Справка из женской консультации или другой медицинской организации о постановке женщины на учет в связи с беременностью |
|
7 |
Справка из воинской части о прохождении военной службы по призыву |
|
|
... |
|
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)
электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
документа на бумажном носителе в МФЦ;
документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
почтовым отправлением по адресу: ____________________________
В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:
произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).
В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:
СНИЛС: ______________________________
номер мобильного телефона в федеральном формате ________________;
e-mail ___________________________________________ (если имеется);
гражданство - Российская Федерация/____________________________
(наименование иностранного государства)
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:
серия, номер - ____________ номер _____________________
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Второе слово "номер" следует исключить
кем выдан - _________________________________________________
дата выдачи - ___.___._____
код подразделения - _________________________________________
дата рождения - _____________________
место рождения - ____________________________________________
В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:
дата выдачи - ___.___._____
дата окончания срока действия - ___.___._____
Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС ______________________________
(отметьте только один вариант)
___ ДА |
____ НЕТ |
Документы принял:
"___" __________________ 20___ г. |
|
|
|
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия специалиста) |
___________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Согласие на обработку персональных данных гражданина
Я, ___________________________________________________________
_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт гражданина России ______ Серия _________ N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан: ______________________________________________________
_____________________________________________________________
(когда и кем)
Проживающий(ая) по адресу ___________________________________
__
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.