Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности"

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 30.10.2018 N 561

	В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в __________________________ районе от _______________________________ (ФИО в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _________________________________ Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) Серия _______ номер ______________ Выдан ___________________________, "____"._______________.__________ г.
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	от _______________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя)
	Сведения о месте жительства (пребывания): _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________
	Сведения о месте фактического проживания _________________________________ (индекс, наименование региона, _________________________________ района, города, иного населенного пункта, _________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________ Документ удостоверяющий личность: серия __________ N ______________ выдан __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________ _________________________________ (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
	тел. _____________________________ Заявление N ______________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности"

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности" в соответствии с НПД: "Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на основании категории: женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Выплату производить (нужное указать):

1) через кредитную организацию __________________________________

______________________________________________________________,

(наименование банка)

БИК ________________ ИНН ________________ КПП ________________

счет N ________________________________________________________,

или

2) через почтовое отделение связи _______________________________

______________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

	"___"_____________20___г.
			(подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия удостоверения беженца
3	Копия вида на жительство
4	Копия документа, подтверждающего место временного проживания
2	Справка из женской консультации или другой медицинской организации, поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности (справка о постановке на учет в ранние сроки беременности)
3	...
4	...

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением по адресу: ____________________________

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - номер

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Второе слово "номер" следует исключить

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения - _________________________________________

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

___ ДА

____ НЕТ

Документы принял:

"___" __________________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт гражданина России ________ Серия ________ N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан: ______________________________________________________

_____________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу ______________________________________

_____________________________________________________________

Настоящим даю свое согласие на обработку филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки: "Назначение и выплата единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности" и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес места жительства (пребывания);

- дата регистрации по месту жительства (пребывания);

- контактные данные;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

- СНИЛС;

- данные документов, определяющих право на государственную услугу;

- номер почтового отделения или счета по вкладу (банковской карты);

- сведения о назначенных и выплаченных суммах;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, необходимых в соответствии с законодательством для предоставления государственной услуги по назначению мер социальной поддержки и находящиеся в личном деле,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в (указать наименование):

- кредитую организацию ________________________________________

- почтовое отделение __________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _________________________ районе обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ____________ 20___ г.