Приложение 1. Форма заявления о выдаче социальной выплаты

Приложение 1
к приложению к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 06.11.2018 N 3691-п

Главе города Оренбурга

______________________________

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки) ______________

_____________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________

_____________________________,

номер телефона: _______________

Заявление

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _________ N __________, выданный ____________________

__________________________________________________________________

(кем, когда выдан)

"____" ____________________ г.

социальную выплату в 20 ___ году на _________________________________

__________________________________________________________________

(форма приобретения жилья)*

на территории Оренбургской области.

___________________________ (инициалы, фамилия заявителя)

___________________ (подпись)

___________________ (дата)

*Формы приобретения жилья:

- приобретение жилого помещения;

- погашение задолженности при приобретении жилого помещения.

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e - mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).