Приложение 20. Образец заявления для постановки ребенка на учёт для осуществления перевода в другую дошкольную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности

Приложение 20
к приложению к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 15.11.2018 N 3832-п

Образец заявления
для постановки ребенка на учёт для осуществления перевода в другую дошкольную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности

Руководителю _________________________________

(наименование органа управления образованием)

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявитель _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Тип документа, удостоверяющего личность заявителя

_____________________________________

Серия номер

Кем выдан ____________________________________

______________________________________________

Дата выдачи

Код подразделения

Номер СНИЛС

Дата рождения

Место рождения: ______________________________

______________________________________________

Адрес регистрации:______________________________

______________________________________________

Адрес проживания: _____________________________

______________________________________________

Контактный телефон (в федеральном формате)

E-mail: _________________________________________

Заявление

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для осуществления перевода в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности (далее - ДОО), моего ребенка

____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: _______________________________________________

Место рождения: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ___________________

_____________________________ серия _________ номер ___________

Кем выдан: ____________________________________________________

Дата выдачи: __________________________________________________

Номер СНИЛС _________________________________________________

Фактический адрес проживания ребенка: __________________________

Адрес регистрации ребенка: _____________________________________

____________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания

____________________________________________________________

Особенности в развитии и здоровье ребенка _____________________

(имеются, отсутствуют)

Нарушения речи, слуха, зрения и т.п. (нужное указать) ____________

____________________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ)

____________________________________________________________

Наличие статуса ребенка-инвалида _____________________________

(имеется, отсутствует)

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

____________________________________________________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

____________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право ____________

____________________________________________________________

Предпочитаемый режим пребывания ребенка в образовательной организации:

____________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Наименование исходной ДОО _________________________________

Юридический адрес _________________________________________

Наименование принимающей ДОО _____________________________

____________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________

Я уведомлен(а) о том, что несу персональную ответственность за достоверность данных, указанных в заявлении, и обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене этих данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

С Административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен (а)

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) уведомление о наличии свободных мест для осуществления перевода в другую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)