Приложение 3. Образец заявления о постановке ребенка на учёт для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Приложение 3
к приложению к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 15.11.2018 N 3832-п

Образец заявления
о постановке ребенка на учёт для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Руководителю _________________________________

(наименование органа управления образованием)

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявитель _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Тип документа, удостоверяющего личность заявителя

_____________________________________

Серия номер

Кем выдан ____________________________________

______________________________________________

Дата выдачи

Код подразделения

Номер СНИЛС

Дата рождения

Место рождения: ______________________________

______________________________________________

Адрес регистрации:______________________________

______________________________________________

Адрес проживания: _____________________________

______________________________________________

Контактный телефон (в федеральном формате)

E-mail: _________________________________________

Заявление

Регистрационный N _______ от "______" _________ 20______ г.

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования (далее - ДОО), моего ребенка

____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения

Место рождения: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ___________________

_____________________________ серия _____ номер ______________

Кем выдан: __________________________________________________

Дата выдачи

Номер СНИЛС

Фактический адрес проживания ребенка: _______________________

Адрес регистрации ребенка: ___________________________________

____________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания

____________________________________________________________

Особенности в развитии и здоровье ребенка _____________________

(имеются, отсутствуют)

Нарушения речи, слуха, зрения и т.п. (нужное указать) ____________

____________________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ

____________________________________________________________

Наличие статуса ребенка-инвалида _____________________________

(имеется, отсутствует)

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

____________________________________________________________

Предпочитаемый режим пребывания ребенка в образовательной организации:

____________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Наименование ДОО, планируемых к посещению:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Планируемая дата начала посещения ребенком ДОО: ______________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

____________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право ____________

____________________________________________________________

Я уведомлен(а) о том, что несу персональную ответственность за достоверность данных указанных в заявлении, и обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене этих данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

С целью формирования базы данных детей, посещающих и состоящих на регистрационном учете для зачисления в ДОО, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

____________________________________________________________,

(ФИО ребенка, дата рождения)

которому являюсь ____________________________________________,

(отцом, матерью, опекуном, попечителем, законным представителем)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение восьми лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

С Административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен (а)

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

1. Уведомление или мотивированный отказ в постановке ребенка на учет для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

2. Направление для зачисления ребенка в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования, или мотивированный отказ в предоставлении муниципальной услуги в обозначенной в заявлении образовательной организации, осуществляющей деятельность по образовательной программе дошкольного образования, с предложением других ДОО или получения дошкольного образования в вариативных формах:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

________________________ (расшифровка подписи)