Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Форма

В _________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________

жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

__________________________________________________________

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________

порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________

____________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________

____________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________

____________________________________________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________________ 200___ г. по "___" _________________ 200___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________________ по _________________ часов в ____________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________________ ______ г. N ______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

____________________________________________________________

подлинник или нотариально заверенная копия)

_____________________________________________ на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ______________ 200___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 200___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 200___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 200___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ______________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 200___ г. N ___________

Расписку получил "___" ______________ 200___ г.

__________________________

(подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

Приложение к заявлению:

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

- лично,

- направить по почте;

- в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина Российской Федерации:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность. - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

"____" _________________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)