Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Форма

Наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

__________________________________________

Сведения о заявителе: ______________________

__________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность: ________

__________________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________________

(дата выдачи, наименование органа,
выдавшего документ, удостоверяющий личность)

__________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Контактная информация:

тел.: ______________________________________

эл. почта __________________________________

адрес места жительства _____________________

__________________________________________

Заявление о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу представить выписку из похозяйственной книги в форме (отметьте запрашиваемый документ):

Справки о составе семьи;

Справки о наличии личного подсобного хозяйства;

Справки о месте жительства умершего;

Выписки из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок;

Выписки из похозяйственной книги в форме листов похозяйственной книги (копий листов);

в отношении личного подсобного хозяйства, расположенного по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Приложение (опись прилагаемых документов): ________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Результат муниципальной услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги" прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде

(отметьте только один вариант):

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала: www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе непосредственно в органе (организации).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения муниципальной услуги (получения результата услуги) прошу (отметьте только один вариант):

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения муниципальной услуги (получения результата муниципальной услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ___________________________________________________,

номер мобильного телефона в федеральном формате:

___________________________________________________________,

e-mail ________________________________________ (если имеется),

гражданство - Российская Федерация/ _________________________.

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер: ______________________________________________,

кем выдан: ________________________________________________,

дата выдачи: ______________________________________________,

код подразделения: ________________________________________,

дата рождения: ____________________________________________,

место рождения: ___________________________________________.

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи: ______________________________________________,

дата окончания срока действия: ______________________________.

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения муниципальной услуги (получения результата муниципальной услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС _________________________________

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

	(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)