Приложение N 3. Форма справки о месте жительства умершего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Форма

Справка
о месте жительства умершего

Выдана ____________________________________________________

(наименование органа)

гр. ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

"___" _______ ___ года рождения, проживающему(ей) по адресу:

___________________________________________________________,

в том что гр. ________________________________, "___" _______ ___ года рождения, по день смерти "___" _______ ___ г. проживал(а) по адресу: _______________________________ и совместно с ним (ней) по день его (её) смерти по указанному адресу проживали*:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым	Записан первым (глава хозяйства)
Число, месяц, год рождения

*указываются члены личного подсобного хозяйства, включая умершего.

Справка выдана на основании похозяйственной книги

N ____________________________________________

лицевой счет N ____________________________ и свидетельства о смерти гражданина для предоставления по месту требования.

Дата __________________ (число, месяц, год)

	(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)