Приложение N 4. Форма выписки из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Форма

Выписка
из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

(место выдачи)		(дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, __________________________

(вид документа, удостоверяющего
личность)

_______________________ выдан ______________________________

(серия, номер)

___________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

проживающему по адресу: ___________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания)

принадлежит на праве _______________________________________

(вид права, на котором гражданину
принадлежит земельный участок)

земельный участок, предоставленный для ведения личного подсобного хозяйства,

общей площадью __________________________________________

расположенный по адресу: __________________________________

___________________________________________________________

назначение земельного участка ______________________________

___________________________________________________________

(указывается категория земель - земли
поселений (для приусадебного участка) или
земли сельскохозяйственного назначения (для
полевого участка))

о чем в похозяйственной книге ________________________________

(реквизиты похозяйственной книги: номер, дата
начала и окончания ведения книги,
наименование органа, осуществлявшего
ведение похозяйственной книги)

дата _________________ г. сделана запись на основании _________

___________________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которого
в похозяйственную книгу внесена запись
о наличии у гражданина права
на земельный участок (указывается при наличии
сведений в похозяйственной книге)

Дата __________________ (число, месяц, год)

	(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)