Приложение N 1. Форма справки о составе семьи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Форма

Справка
о составе семьи

Выдана ____________________________________________________

(наименование органа)

гр. ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

"___" _______ ___ года рождения, проживающему(ей) по адресу:

___________________________________________________________,

в том что он (она) имеет следующий состав семьи*:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым	Записан первым (глава хозяйства)
Число, месяц, год рождения

*указываются члены личного подсобного хозяйства, включая заявителя.

Справка выдана на основании похозяйственной книги

N _____________________________________________

лицевой счет N ____________________________, для представления по месту требования.

Дата __________________ (число, месяц, год)

	(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)