Приложение N 1. Заявление о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом
МПР Оренбургской области
от 27 декабря 2018 г. N 661

Министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных отношений

Оренбургской области

_________________________________

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от ____________ N ____________________

Заявление
о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Заявитель _________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории,

___________________________________________________________

полное и (если имеется) сокращенное, либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________

Телефон/факс/E-mail _________________________________________

ОГРН / ОГРНИП ____________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и
данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _______________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные
документа о постановке на учет в налоговом органе)

Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов в периоды НМУ проводимых на источниках, расположенных по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

___________________________________________________________

Приложение:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. Опись представленных документов на _____ л. в _____ экз. (для почтовых отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю

Руководитель					Иванов Иван Иванович
(Должность)	(наименование организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П. __________________ (дата)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _______________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)