Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства области
от 21.01.2019 N 34-п

Список
домовладений с печным отоплением, находящихся на территории муниципального образования

__________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

N п/п	Адрес домовладения	Общая отапливаемая площадь*) (кв. метров)	Потребность в твердом топливе в пределах действующих нормативов потребления твердого топлива, установленных Правительством Оренбургской области**)	Отметка об исключении домовладения из списка***)
1	2	3	4	5
	Всего
1

*) Указывается площадь на основании данных технического паспорта или данных, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости (иных документах).

**) Для угля - в тоннах, для дров - в кубических метрах.

***) Указывается "исключено из списка" с пояснением причины: в связи с подключением домовладения к газопроводу, в связи со сносом и т.д.

Руководитель органа местного самоуправления (уполномоченное лицо)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П.
"___" __________ 20___ год